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quel role pour l'anesthesiste en salle de naissance ?

 
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riri


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Inscrit le: 10 Déc 2012
Messages: 1
Profession: anesthesie - réanimation

MessagePosté le: Lun 10 Déc - 13:29 (2012)    Sujet du message: quel role pour l'anesthesiste en salle de naissance ? Répondre en citant

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[1]  
Quel rôle pour l’anesthésiste en salle de naissance ?  
 
Maternité du Léman, Thonon les bains - Haute Savoie  
Une volonté d’humanisation des soins s’est exprimée à travers les différents projets engagés lors de  
l’ouverture de la maternité des HdL en 2004. Quelle place l’anesthesiste doit il tenir dans  
cette dynamique ou la demande d’analgésie obstétricale individualisée et non imposée parait être la  
meilleure réponse à une pratique médicale moderne ?. Nous allons essayer de repondre à cette  
question et montrer qu’un temps de reflexion est necessaire dans toute pratique médicale.  
 
Les principes de notre réflexion anesthésique en milieu obstétrical  
 
 La sécurité,  
Maître mot de la prise en charge anesthésique fait partie de toutes nos démarches et est inclus dans  
toutes nos réflexions. L’anesthésiste assure la sécurité anesthésique dans les salles d’accouchement  
permettant toutes les interventions urgentes. La réception de nouveaux locaux en 2004 nous a donné  
l’opportunité d’organiser et de préciser notre fonctionnement quotidien.  
Une salle de césarienne dédiée, la proximité du bloc opératoire et de la salle de reveil, les possibilités  
d’appel dans l’ensemble du bloc et dans l’espace naissance (interphone, bip ou téléphone), les  
procédures d’appel, constituent les fondements de notre fonctionnement.  
 
 Une démarche spécifique  
Le projet « Maternité des Hôpitaux du Léman », fait référence aux principes du guide pratique de  
l’Organisation Mondiale de la Santé. Par notre engagement et notre pratique,  
- nous disons que l’anesthésie peridurale n’est pas une approche incontournable de l’analgésie  
obstétricale mais seulement une solution certes facilement usitée, initiée au moment présent par la  
sage femme, l’obstétricien ou demandée par la future maman  
- nous respectons la dynamique de prise en charge mise en place l’equipe obstetricale et notamment  
la capacité a déambuler  
- nous autorisons selon les conditions de securité définis en interne boissons et alimentation à la  
future maman evitant un jeûne prolongé alors que la date de son accouchement est inconnue.  
 
En pratique au quotidien  
 
 la douleur en salle de naissance  
La douleur est une perception qui concerne chaque sujet dans son rapport au monde, son  
environnement, sa culture. La perception de la douleur, incluant celle des contractions utérines, est  
un processus complexe faisant intervenir des mécanismes centraux et périphériques. Différents  
facteurs influencent les douleurs de la parturition :  
· physiques (les douleurs sont généralement plus fortes chez les primipares âgées),  
· psychologiques et émotionnels (l’appréhension et l’anxiété majorent probablement la
perception de la douleur),  
 
· culturels et ethniques souvent allégués, correspondent sans doute plus à des différences
d’expression de la douleur que de son intensité.  
 
La douleur ressentie en salle de naissance n’est jamais un simple flux sensoriel mais l’expression  
d’un vécu, d’une angoisse. Supprimer les seuls phénomènes physiologiques ne règle pas tout,  
notamment lors de la douleur de l’ex-corporation (naissance) et de la séparation.  
Il est par ailleurs admis que la satisfaction maternelle n’est pas toujours en relation avec l’anesthésie  
prodiguée, qu’une information adéquate influence la demande et l’usage de la péridurale antalgique,  
de même qu’elle augmente le score de satisfaction maternelle après antalgie ; enfin la notion de  
culpabilité, de faille ou de défaillance est souvent rapportée par les femmes qui pensent ne pas avoir  
su ou réussi à résister à la douleur et ont finalement « craqué » et eu recours à une péridurale. Quelles  
réponses apporter à l’ensemble de ces demandes ?  
Les enjeux d’une analgésie obstétricale telle que l’ont décrit les médecins canadiens depuis 1997 ont  
constitué les fondements de notre réflexion :  
 
Sécurité maternelle et foetale  
Facilité d’administration  
Installation rapide, réponse uniforme, prédictible,  
Calme et maîtrise de la mère pendant le travail  
Analgésie durant le travail  
Capacité à déambuler, à mettre en pratique les différentes positions d’accouchement  
Absence de blocage moteur  
Persistance d’une stimulation aidant aux efforts expulsifs  
Capacité aux efforts expulsifs  
Permettre une analgésie de la délivrance sans procédure invasive supplémentaire  
Éviter le recours à l’anesthésie générale pour une délivrance artificielle
Considérer la Sage-femme comme maître d’oeuvre, disposer en salle de naissance de temps d’écoute,  
lui permettre d’assurer une prise en charge individualisée et ainsi de pouvoir proposer une réponse à  
la douleur, adaptée, personnalisée et différente pour chacune des parturientes, en fonction de la  
situation obstétricale, tel est tous les jours l’enjeu des équipes obstétricales.  
 
 
 Mobilisation, déambulation pendant le travail obstétrical avec et sans peridurale  
Déambuler pendant le travail doit il être un objectif en soi ?  
La traduction de cette capacité à déambuler doit elle être un accouchement plus rapide ?  
Notre société a t elle ici aussi besoin d'aller vite, vite pour passer au suivant ?  
Le projet de la Maternité du Léman souhaite imposer l'idée d'une dynamique d'accouchement, pas  
celle du gain de temps. Chaque patiente bénéficie d’un accompagnement personnalisé par la Sagefemme  
où le respect de l’autonomie joue un rôle important. Le lien mère enfant doit se renforcer par  
cette dynamique et l'implication de la future maman est notre motivation principale.  
Alors, comment solliciter une future mère sans l'impliquer physiquement et ce quelle que soit l’étape  
du travail ?  
Bouger, remuer, rechercher avec la sage-femme une posture donnant une sensation de bien être, la  
présentation ou le confort maternel, s'asseoir sur un ballon de dilatation, faire quelques pas en salle  
d'accouchement, se déplacer dans l'espace naissance pour les patientes qui le souhaitent, prendre un  
bain, enfin conserver la possibilité de mictions naturelles, voilà les éléments d'une mobilisation.  
Cette mobilisation parfaitement intégrée au projet de naissance se finalisera lors de la phase  
d’expulsion par le choix réfléchi et partagé avec la sage-femme d'une position d'accouchement, sur le  
dos, le coté, à « 4 pattes », ou sur un tabouret.  
[3]  
Les techniques d'anesthésie locorégionale n’entravent pas cette dynamique et offrent dans le même  
temps à celles qui le souhaitent le soulagement d'une douleur parfois très intense.  
La déambulation est bien tolérée pour la mère comme pour l'enfant sous analgésie péridurale.  
L’organisation des locaux et des soins favorise la déambulation.  
La position debout durant une partie du travail diminue les douleurs dorsales et abdominales basses  
et les besoins analgésiques diminuant, la déambulation est facilitée.  
Enfin si le besoin de marcher ou de se mobiliser pendant le travail n’est pas ressenti par certaines  
patientes, c’est la sage femme qui devra convaincre chacune de l’intérêt d’une mobilisation,  
respectant cependant les moments de repos et de détente. La possibilité de contrôler sa miction est  
aussi un des avantages avec ce type d’analgésie.  
Si l’utilisation du bain est possible, cette activité est pratiquée avant la réalisation d’une anesthésie  
peridurale.  
L’analgésie du travail par les techniques d’anesthésie locorégionale permettant une déambulation  
est à l’évidence devenue populaire dans la pratique de l’anesthésie obstétricale moderne. Il s’agit en  
premier lieu de préserver les fonctions motrices de la patiente.  
 
C’est le concept de la « péridurale qui marche », technique utilisée pour toutes les futures  
mamans aux hopitaux du Léman depuis 2004.  
 
 Alimentation pendant le travail obstétrical  
La possibilité de boire et de s’alimenter pendant le travail fait partie des recommandations du guide  
de l’Organisation Mondiale de la Santé.  
Quelle sage femme témoignerait d’avoir osé proposer une gorgée d’eau à une femme en travail qui la  
lui réclamait?  
Sur quels arguments a-t-on décidé dans certaines maternités d’imposer un jeune complet jusqu’à  
l’accouchement alors que de multiples structures ont fait des choix opposés ?  
Il nous était impossible de proposer une prise en charge globale sans disposer d’informations  
scientifiques tant ce dogme du jeune obstétrical pèse lourd dans de nombreuses maternités. Aucune  
période de jeûne ne garantit un estomac vide et donc ne protège de l’inhalation. Les liquides clairs  
quittent l’estomac toujours très rapidement. Les femmes en travail à qui on interdit tout apport oral  
secrètent des quantités variables d’acide gastrique.  
Jeûner diminuerait sans doute le contenu de l’estomac, mais augmente avec certitude la  
concentration d’acide et le risque de morbidité par inhalation.  
Aucune étude scientifique n’a montré que l’apport calorique oral ne détériorait la durée du travail et  
l’issue du travail. Les indications de césarienne n’augmentent pas, et le score d’Apgar (tonus du bébé  
à la naissance) à la naissance demeure identique.  
Pour ces différentes raisons, de nombreux centres ne s’opposent plus à une alimentation raisonnée  
durant le travail obstétrical normal.  
La société savante américaine d’anesthésie et le collège américain des gynécologues obstétriciens  
recommandent l’apport de liquides clairs durant le travail chez les femmes à faible risque durant le  
travail. Les sages femmes recommandent des repas légers et des boissons pour apporter l’énergie  
nécessaire durant le travail. La société des gynécologues obstétriciens canadiens affirme que pendant  
le travail obstétrical une femme peut bénéficier de boissons et d’une alimentation légère. Le groupe  
grossesse et naissance de la « Cochrane »(USA) recommande l’utilisation d’une alimentation à faible  
résidus et à faible apport en graisse durant le travail.  
 
A la maternité des hôpitaux du Léman, nous avons admis la possibilité de donner à boire et/ou de  
s’alimenter durant le travail obstétrical. Les modalités de l’alimentation et de la boisson sont  
définies par une procédure interne validée par les différents intervenants:  
· une information aux futures mamans concernant une prise en charge globale est faite durant
le suivi obstétrical de la grossesse, les cours de préparation à l’accouchement et la  
consultation d’anesthésie.  
 
· une hydratation régulière par des liquides clairs non acide (eau, jus de fruits, boissons
chaudes) est possible.  
 
· une alimentaire riche en hydrates de carbone, pauvre en résidus facilitant la vidange
gastrique est proposée.  
 
· l'intérêt d’une anesthésie locorégionale au dépend de l’anesthésie générale dans toutes les
situations où cela est possible (accouchement eutocique, extraction instrumentale, délivrance  
artificielle, césarienne) est rappelé.  
 
· favoriser une péridurale précoce à chaque fois que l’équipe obstétricale identifie une
patiente a haut risque de complication obstétricale et donc d’anesthésie générale.  
 
 
En guise de synthèse  
 
A travers notre expérience nous souhaitons témoigner et dire que d’autres modes d’accompagnement  
de la naissance sont possibles dans le respect des choix des patientes, de la sécurité, et par  
l’engagement des équipes.  
L’anesthésiste a-t-il une place dans une prise en charge globale de la naissance?  
Bien sûr !  
C’est à partir de ces questions et des réponses apportées que nous avons tenté de dépassé le seul acte  
technique et ses contraintes pour trouver une place dans une démarche de soins partagée.  
L’enjeu de demain, par la continuité du travail entrepris, la volonté de progresser, sera de montrer  
qu’une Maternité peut être à la fois une maison de naissance, un lieu de haute technologie mais aussi  
et surtout un lieu de vie. Aussi donnons-nous ce temps nécessaire de réflexion où une vision globale  
s’affirme afin que nos pratiques plus simples, mieux adaptées, soient source de progrès en  
humanisation des soins.  
 
Nous remercions les équipes soignantes de la Maternité du Léman et de l’Anesthésie Réanimation  
des Hôpitaux du Léman pour leur implication, leur dévouement et leur engagement dans ce travail et  
auprès des patientes.
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MessagePosté le: Aujourd’hui à 07:22 (2018)    Sujet du message: quel role pour l'anesthesiste en salle de naissance ?

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